Diário Oficial

Anexo I ao contrato Nº 113-2021

Anexo I ao contrato Nº 113-2021

TABELA DE PREÇOS 2021

ESPECIALIDADE / PROCEDIMENTO2021
Rótulos de Linha                                                                                                                                                                     Soma de VALOR
CABEÇA E PESCOÇO 
BIÓPSIA COM PINÇA (S/ ANÁTOMO)200,00
EXCISÃO E SUTURA SIMPLES600,00
LARINGOSCOPIA DIRETA130,00
PAAF DE TIREÓIDE SEM U.S COM CITOLOGIA BILATERAL350,00
PAAF DE TIREÓIDE SEM U.S COM CITOLOGIA UNILATERAL220,00
PAAF DE TIREÓIDE SEM U.S SEM CITOLOGIA BILATERAL220,00
PAAF DE TIREÓIDE SEM U.S SEM CITOLOGIA UNILATERAL150,00
CARDIOLOGIA 
ECOCARDIOGRAMA / ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER220,00
ECODOPPLER DE CAROTIDAS E VERTEBRAS550,00
RISCO CIRURGICO + CONSULTA200,00
CONSULTAS 
CONSULTA ELETIVA200,00
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO700,00
CONSULTA EQUIPE MULTDISCIPLINAR100,00
CONSULTA GENETICISTA300,00
CONSULTA HEMATOLOGIA250,00
CONSULTA HEPATOLOGISTA250,00
CONSULTA PSIQUIATRIA250,00
CONSULTA DR TERTULIANO300,00
CONSULTA DR ISAU300,00
CONSULTA DRA MARIA SILESE300,00
CONSULTA DR JOÃO FELIX300,00
DERMATOLOGIA 
CAUTERIZAÇÃO QUIMICA (qualquer quantidade de lesões)180,00
CRIOCIRUGIA180,00
CRIOTERAPIA180,00
FISIOTERAPIA 
SESSÃO DE FISIOTERAPIA UROGINECOLÓGICA70,00
FONOAUDIOLOGIA 
AUDIOMETRIA INFANTIL (Até 10 anos)100,00
AUDIOMETRIA TONAL50,00
AUDIOMETRIA VOCAL60,00
IMITANCIOMENTRIA / IMPEDANCIOMETRIA60,00
SESSÃO DE FONOAUDIÓLOGIA100,00
GASTROENTEROLOGIA 
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA280,00
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EM PACIENTE SEDADO; NÃO INCLUÍDO O VALOR DO ANESTESISTA E ANÁTOMO)500,00
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (NÃO INCLUÍDO O VALOR DO ANÁTOMO)400,00
PASSAGEM DE SONDA P/ EDA320,00
POLIPECTOMIA650,00
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO P/ EDA320,00
MUCOSECTOMIA750,00
GENÉTICA MÉDICA 
AVALIAÇÃO COM GENETICISTA250,00
PAINEL DE DOENÇAS HEREDITÁRIAS10.800,00
PAINEL DE EXOMA MÉDICO18.800,00
PAINEL DE TUMORES SÓLIDOS COMPLETO17.500,00
PAINEL DE TUMORES SÓLIDOS PARA TERAPIA (EGFR, KIT, PDGFRA, BRAF e KRAS)1.300,00
PAINEL MULHER10.800,00
PAINEL ONCOLÓGICO COMPLETO10.800,00
PAINEL ONCOLÓGICO MAMA E OVÁRIO6.200,00
GINECOLOGIA 
BIÓPSIA DE COLO UTERINO150,00
BIÓPSIA DE VAGINA150,00
BIÓPSIA DE VULVA150,00
CAUTERIZAÇÃO QUIMICA120,00
COLPOSCOPIA50,00
CONIZAÇÃO220,00
CURETAGEM DE CANAL ENDO CERVICAL120,00
ELETROCAUTERIZAÇÃO DO COLO UTERINO120,00
PAPANICOLAU (CITOLOGIA ONCÓTICA)50,00
POLIPO UTERINO150,00
VULVOSCOPIA120,00
COLOCAÇÃO DE DIU (HOS)220,00
PREVENTIVO COMPLETO (COLPOSCOPIA COM PAPANICOLAU)100,00
HEMATOLOGIA 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA1.200,00
MANUTENÇÃO DE CATETER150,00
MIELOGRAMA1.200,00
BIOPSIA DE MEDULA OSSEA COM MIELOGRAMA2.200,00
MAMOGRAFIA 
AGULHAMENTO DE NODULO GUIADO POR MAMOGRAFIA BIILATERAL (ESTEREOTAXIA – JÁ INCLUI MAMOGRAFIA)650,00
AGULHAMENTO DE NODULO GUIADO POR MAMOGRAFIA UNILATERAL (ESTEREOTAXIA – JÁ INCLUI MAMOGRAFIA)500,00
CONTROLE RADIOGRÁFICO PÓS AGULHAMENTO P/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO80,00
CORE BIOPSY GUIADA POR MAMOGRAFIA BILATERAL COM CITOLOGIA650,00
CORE BIOPSY GUIADA POR MAMOGRAFIA UNILATERAL COM CITOLOGIA550,00
  
MAMOGRAFIA180,00
TAXA PARA 2º VIA DE EXAME (independente da quantidade realizada)60,00
ESPECIALIDADE / PROCEDIMENTO2021
MASTOLOGIA 
ABCESSO DE MAMA130,00
BIÓPSIA DE MAMA (AMBULATÓRIO)130,00
BIÓPSIA INCISIONAL130,00
CORE BIOPSY SEM U.S BILATERAL COM CITOLOGIA500,00
CORE BIOPSY SEM U.S UNILATERAL COM CITOLOGIA350,00
DESCARGA PAPILAR120,00
DESCARGA PAPILAR BILATERAL150,00
DRENAGEM DE ABCESSO700,00
PAAF MAMA C/CITOLOGIA SEM U.S BILATERAL350,00
PAAF MAMA C/CITOLOGIA SEM U.S UNILATERAL220,00
PAAF MAMA S/CITOLOGIA SEM U.S BILATERAL220,00
PAAF MAMA S/CITOLOGIA SEM U.S UNILATERAL150,00
PACOTE MASTER MAMA400,00
PACOTE SIMPLES MAMA300,00
MEDICINA NUCLEAR 
ANESTESIA PARA CINTILOGRAFIA350,00
ASPIRAÇÃO PULMONAR350,00
CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA7.000,00
CINTILOGRAFIA COM MIBG1.500,00
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE280,00
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES350,00
CINTILOGRAFIA DAS HEMÁCIAS MARCADAS630,00
CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES1.000,00
CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL1.200,00
CINTILOGRAFIA DE MAMA ROLL600,00
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO500,00
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES800,00
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (REP-ESF)1.500,00
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDIO C/GÁLIO1.000,00
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDIO C/TÁLIO2.200,00
CINTILOGRAFIA ÓSSEA450,00
CINTILOGRAFIA ÓSSEA + TRAT.SAMÁRIO2.800,00
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL650,00
CINTILOGRAFIA PULMONAR C/GÁLIO1.200,00
CINTILOGRAFIA PULMONAR INALAÇÃO700,00
CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSÃO580,00
CINTILOGRAFIA TESTICULAR350,00
CISTOGRAFIA500,00
DACRIOCINTILOGRAFIA300,00
DENSITOMETRIA OSSEA180,00
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIO RADIOGUIADA DE LINFONODULO SENTINELA650,00
DMSA600,00
DTPA650,00
KIT TRODAT PARA PERFUSÃO CEREBRAL2.800,00
KIT ULTRA VENTS650,00
LINFOCINTILOGRAFIA500,00
PCI C/ I-131900,00
PCI C/GÁLIO1.500,00
PCI C/MIBI1.000,00
PCI PÓS DOSE450,00
PET CT4.500,00
PET-CT CEREBRAL2.800,00
PET-CT COM ANALOGO DE SOMATOSTANTINA6.500,00
PET-CT COM PMSA5.500,00
REFLUXO550,00
SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDÍACAS (GATED para Herceptin)150,00
SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDÍACAS (GATED)600,00
SPECT CEREBRAL1.500,00
TAXA DE APLICAÇÃO DE THYROGEM1.300,00
TAXA PARA 2º VIA DE EXAME (independente da quantidade realizada)50,00
TRATAMENTO COM THYROGEM6.000,00
TRATAMENTO DE GRAVES800,00
TRATAMENTO DE PLUMMER1.000,00
TRATAMENTO DO CÂNCER COM INTERNAÇÃO4.200,00
TRAMENTO DE LUTECIO 177 DOTA14.500,00
TRATAMENTO COM XOFIGO (POR DOSE)24.000,00
PET CT MIOCARDIO2.200,00
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO SOLIDO460,00
PATOLOGIA CIRURGICA 
ANÁTOMO PATOLÓGICO (POR PEÇA)130,00
CITOLOGIA ONCÓTICA80,00
COLORAÇÃO ESPECIAL (UNIDADE)50,00
IMUNO-HISTOQUÍMICA PAINEL DIAGNÓSTICO (SEM LIMITE DE MARCADORES)800,00
IMUNO-HISTOQUÍMICA PAINEL PARA HEMATOLOGIA (LINFOMA, LEUCEMIA…)1.000,00
IMUNO-HISTOQUÍMICA RECEPTORES DE MAMA E INSTABILIDADE MICROSATÉLITE660,00
LINFONODOS E MARGENS60,00
PAAF (avaliação de material externo)70,00
REVISÃO DE LÂMINA ACIMA DE 20 (VINTE) LÂMINAS OU BLOCOS300,00
REVISÃO DE LÂMINA ATÉ 5 (CINCO) LÂMINAS OU BLOCOS150,00
REVISÃO DE LÂMINA DE 11 (ONZE) A 15 (QUINZE) LÂMINAS OU BLOCOS200,00
REVISÃO DE LÂMINA DE 16 (DEZESSEIS) A 20 (VINTE) LÂMINAS OU BLOCOS220,00
REVISÃO DE LÂMINA DE 6 (SEIS) A 10 (DEZ) LÂMINAS OU BLOCOS180,00
PEQUENA CIRURGIA 
BIÓPSIA DE MAMA400,00
ESPECIALIDADE / PROCEDIMENTO2021
BIÓPSIA DE PELE (BOCA OU CAVUM)400,00
CURETAGEM400,00
DRENAGEM DE ABCESSO400,00
EXCERESE DE CISTOS400,00
EXCISÃO COM ROTAÇÃO DE RETALHO400,00
EXERESE DE CISTO SEBÁCEO400,00
EXERESE DE LESÃO CUTÂNEA C/RETALHO400,00
EXERESE DE LIPOMA400,00
EXERESE DE NEVUS (ACIMA DE 3)400,00
EXERESE DE NEVUS (ATÉ 3)400,00
NÓDULO DE MAMA400,00
NÓDULO DE MAMA BILATERAL400,00
PEQUENA CIRURGIA (EXCETO DERMATOLOGISTA)500,00
CURETAGEM DE MOLUSCO COM OU SEM SEDAÇÃO400,00
EXÉRESE DE LESÃO DE PELE COM OU SEM SEDAÇÃO400,00
PEQUENA CIRURGIA DERMATOLOGISTA350,00
PROCTOLOGIA 
ANESTESIA300,00
ANUSCOPIA(COLPOSCOPIA ANAL)500,00
COLONOSCOPIA (NÃO INCLUÍDO O VALOR DA ANESTESIA E ANÁTOMO)750,00
MANOMETRIA ANORETAL1.000,00
PACOTE INTERNAÇÃO PARA COLONOSCOPIA (ANATOMO E SEDAÇÃO INCLUSOS)1.000,00
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (EM PACIENTE SEDADO; NÃO INCLUÍDO O VALOR DA ANESTESIA E ANÁTOMO)400,00
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (NÃO INCLUÍDO O VALOR DO ANÁTOMO)250,00
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA220,00
RAIO-X 
RAIO-X DE ABDOME AGUDO120,00
RAIO-X DE ABDOME SIMPLES60,00
RAIO-X DE ANTEBRAÇO DIREITO60,00
RAIO-X DE ANTEBRAÇO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE ARCOS COSTAIS80,00
RAIO-X DE ARTICULAÇÃO SACRA ILIACO60,00
RAIO-X DE ATM120,00
RAIO-X DE BACIA60,00
RAIO-X DE BRAÇO DIREITO60,00
RAIO-X DE BRAÇO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE CALCANEO DIREITO60,00
RAIO-X DE CALCANEO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE CAVUM60,00
RAIO-X DE CLAVICULA60,00
RAIO-X DE COCCIX60,00
RAIO-X DE COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATORIA220,00
RAIO-X DE COLUNA CERVICAL60,00
RAIO-X DE COLUNA CERVICAL C/2 INCIDENCIAS OBLÍQUA130,00
RAIO-X DE COLUNA DORSAL70,00
RAIO-X DE COLUNA LOMBO SACRO70,00
RAIO-X DE COLUNA SACRO LOMBAR OBLIQUA80,00
RAIO-X DE COLUNA TORACICA70,00
RAIO-X DE COLUNA VERTEBRAL COMPLETA180,00
RAIO-X DE COSTELA60,00
RAIO-X DE COTOVELO DIREITO60,00
RAIO-X DE COTOVELO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE COXA DIREITA70,00
RAIO-X DE COXA ESQUERDA70,00
RAIO-X DE CRÂNIO60,00
RAIO-X DE CRÂNIO C/BRETON60,00
RAIO-X DE ESCANOMETRIA70,00
RAIO-X DE ESTERNO60,00
RAIO-X DE FACE60,00
RAIO-X DE FEMUR DIREITO60,00
RAIO-X DE FEMUR ESQUERDO60,00
RAIO-X DE INVENTÁRIO ÓSSEO800,00
RAIO-X DE JOELHO DIREITO60,00
RAIO-X DE JOELHO EM OBLIQUOS – 03 AXIAS130,00
RAIO-X DE JOELHO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE MANDÍBULA60,00
RAIO-X DE MÃO DIREITA60,00
RAIO-X DE MÃO ESQUERDA60,00
RAIO-X DE MÃOS E PUNHOS P/IDADE ÓSSEA60,00
RAIO-X DE MASTOIDES80,00
RAIO-X DE OMBRO DIREITO60,00
RAIO-X DE OMBRO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE ORBITA60,00
RAIO-X DE PÉ DIREITO60,00
RAIO-X DE PÉ ESQUERDO60,00
RAIO-X DE PERNA DIREITA60,00
RAIO-X DE PERNA ESQUERDA60,00
RAIO-X DE PUNHO DIREITO60,00
RAIO-X DE PUNHO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE QUADRIL60,00
RAIO-X DE SEIOS DA FACE60,00
RAIO-X DE SEIOS DA FACE C/HERTZ70,00
RAIO-X DE SELA TURCICA60,00
RAIO-X DE SIMPLES COLUNA VERVICAL OBLIQUA70,00
RAIO-X DE TÓRAX60,00
ESPECIALIDADE / PROCEDIMENTO2021
RAIO-X DE TORAX PA PERFIL + LATERAL80,00
RAIO-X DE TORNOZELO DIREITO60,00
RAIO-X DE TORNOZELO ESQUERDO60,00
RAIO-X DE ÚMERO DIREITO60,00
RAIO-X DE ÚMERO ESQUERDO60,00
RESSONANCIA MAGNÉTICA 
ANESTESIA PARA RESSONÂNCIA650,00
ANESTESIA PARA RM DE CORPO INTEIRO1.000,00
ANGIO-RM ABDOMINAL (COM ESTUDO NA PELVE – ARTERIAL OU VENOSA – CADA)2.000,00
ANGIO-RM AORTA ABDOMINAL (ARTERIAL OU VENOSA – CADA)1.000,00
ANGIO-RM AORTA TORACICA (ARTERIAL OU VENOSA – CADA)1.000,00
ANGIO-RM CERVICAL / PESCOÇO1.000,00
ANGIO-RM DAS ARTERIA RENAIS (ARTERIAL OU VENOSA – CADA)1.000,00
ANGIO-RM DE VIAS BILIARES / HIDRO-RM / SIALO-RM1.500,00
ANGIO-RM DO CRÂNIO (ARTERIAL E VENOSA)1.800,00
ANGIO-RM DO CRÂNIO (ARTERIAL OU VENOSA – CADA)1.000,00
ANGIO-RM PERIFERICA (POR SEG. – COXA, PERNA, BRAÇO E ANTEBRAÇO – ARTERIAL OU VENOSA – CADA)1.000,00
ANGIO-RM PULMONAR/TORAX1.000,00
BOBINA ENDORETAL600,00
COLANGIO RM750,00
DEFECORESSONANCIA1.800,00
ENTERORESSONÂNCIA (ENTEROGRAFIA)2.000,00
ESPECTROSCOPIA400,00
ESTUDO DE FLUXO LIQUORICO350,00
ESTUDO FUNCIONAL DA EXCREÇÃO HEPATO BILIAR (PRIMOVIST)660,00
PERFUSÃO CEREBRAL POR RM660,00
PERFUSÃO DE PROSTATA POR RM450,00
RM CARDIACA COM STRESS1.800,00
RM CARDIACA SIMPLES (SEM STRESS)1.500,00
RM DE ABDOMEN SUPERIOR1.000,00
RM DE ABDOMEN SUPERIOR COM COLANGIO / VIAS BILIARES1.500,00
RM DE ABDOMEN SUPERIOR COM VOLUMÉTRIA GASTRICA1.500,00
RM DE ABDOMEN TOTAL1.800,00
RM DE ARTICULAÇÃO (UNILATERAL)900,00
RM DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR – ATM (BILATERAL)1.000,00
RM DE BACIA/PELVE (QUADRIL)1.000,00
RM DE COLUNA CERVICAL900,00
RM DE COLUNA LOMBO-SACRA900,00
RM DE COLUNA TORACICA900,00
RM DE CORPO INTEIRO (1 HORA)2.200,00
RM DE COTOVELO (UNILATERAL)900,00
RM DE CRANIO900,00
RM DE CRANIO COM ESPECTROSCOPIA E PERFUSÃO2.000,00
RM DE CRÂNIO COM FISTULA LIQUORICA1.200,00
RM DE CRANIO COM TRACTOGRAFIA1.200,00
RM DE DEDO (UNILATERAL – UNIDADE)900,00
RM DE FACE900,00
RM DE JOELHO (UNILATERAL)900,00
RM DE MAMA BILATERAL1.200,00
RM DE MÃO (UNILATERAL)900,00
RM DE MASTÓIDE / OSSO TEMPORAL / CONDUTO AUDITIVO900,00
RM DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL)900,00
RM DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL)900,00
RM DE OMBRO (UNILATERAL)900,00
RM DE ORBITA (BILATERAL)900,00
RM DE PÉ / ANTE-PÉ (UNILATERAL)900,00
RM DE PELVE1.000,00
RM DE PENIS1.000,00
RM DE PESCOÇO OU CERVICAL900,00
RM DE PLEXO BRAQUIAL1.000,00
RM DE PROSTATA COM PERFUSÃO DIFUSÃO COM BOBINA ENDORETAL1.800,00
RM DE PROSTATA COM PERFUSÃO DIFUSÃO SEM BOBINA ENDORETAL1.500,00
RM DE PUNHO (UNILATERAL)900,00
RM DE QUADRIL (UNILATERAL)1.000,00
RM DE SELA TÚRCICA900,00
RM DE TÓRAX1.000,00
RM DE TORNOZELO (UNILATERAL)900,00
RM FETAL2.000,00
SIALO RM1.500,00
TAXA PARA 2º VIA DE CD50,00
TAXA PARA 2º VIA DE EXAME (independente da quantidade realizada)50,00
TRACTOGRAFIA380,00
TAXAS 
TAXA PARA APLICAÇÃO DE QUELOIDE70,00
TAXA PARA COLOCAÇÃO DE SONDA50,00
TAXA PARA CURATIVO50,00
TAXA PARA RETIRADA DE DRENO50,00
TAXA PARA RETIRADA DE PONTOS50,00
TAXA PARA RETIRADA DE SONDA50,00
TOMOGRAFIA 
ANESTESIA PARA TOMOGRAFIA350,00
BIÓPSIA GUIADA P/TOMOGRAFIA (HOSPITAL)1.000,00
COLONOSCOPIA VIRTUAL1.000,00
ENTEROTOMOGRAFIA (ENTEROGRAFIA)1.000,00
TAXA PARA 2º VIA DE CD50,00
ESPECIALIDADE / PROCEDIMENTO2021
TAXA PARA 2º VIA DE EXAME (independente da quantidade realizada)50,00
TC ABDOME SUPERIOR450,00
TC APARELHO URINÁRIO900,00
TC ARTICULAÇÕES450,00
TC ATMS450,00
TC COLANGIOGRAFIA1.000,00
TC COLUNA LOMBAR DORSAL E CERVICAL450,00
TC COLUNA LOMBAR DORSAL E CERVICAL (CADA SEGMENTO)150,00
TC CORPO INTEIRO (PROTOCOLO MIELOMA)1.800,00
TC CRÂNIO, ÓRBITA OU SELA TÚRCICA, SNC450,00
TC DINÂMICA750,00
TC MASTÓIDES OU OUVIDO450,00
TC PELVE OU BACIA450,00
TC PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, ETC)450,00
TC SEG.APENDICULARES (BRAÇO, MÃO, ETC)450,00
TC SEIOS DA FACE450,00
TC TÓRAX450,00
TOMOCISTERNOGRAFIA (FÍSTULA LIQUÓRICA)1.300,00
ULTRASSONOGRAFIA 
AGULHAMENTO DE NODULO GUIADO P/US (INCLUIR TAXA DE AGULHA)300,00
ANESTESIA PARA US TRANSRETAL COM BIÓPSIA300,00
BIOPSIA MUSCULAR550,00
CORE BIOPSY GUIADO P/US BILATERAL600,00
CORE BIOPSY GUIADO P/US UNILATERAL550,00
DOPPLER ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES (CADA MEMBRO)250,00
DOPPLER ARTERIAL DE MEMBROS SUPERIORES (CADA MEMBRO)250,00
DOPPLER ARTERIAL E VENOSO DE VASOS CERVICAIS350,00
DOPPLER CERVICAL200,00
DOPPLER COLORIDO DE 3 OU + VASOS – POLICLÍNICA400,00
DOPPLER DE ARTERIAS RENAIS350,00
DOPPLER DE CAROTIDAS E VERTEBRAIS350,00
DOPPLER DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS200,00
DOPPLER DE PEQUENAS PARTES200,00
DOPPLER EM ULTRA100,00
DOPPLER VENOSO DE MEMBROS INFERIORES (CADA MEMBRO)250,00
DOPPLER VENOSO DE MEMBROS INFERIORES (COM INDICAÇÃO VARIZES)350,00
PAAF AXILAR C/CITOLOGIA GUIADO P/US BILATERAL550,00
PAAF AXILAR C/CITOLOGIA GUIADO P/US UNILATERAL350,00
PAAF DE GLANDULAS SALIVARES550,00
PAAF INGUINAL C/CITOLOGIA GUIADO P/US BILATERAL550,00
PAAF INGUINAL C/CITOLOGIA GUIADO P/US UNILATERAL350,00
PAAF MAMA C/CITOLOGIA GUIADO P/US BILATERAL550,00
PAAF MAMA C/CITOLOGIA GUIADO P/US UNILATERAL350,00
PAAF MAMA S/CITOLOGIA GUIADO P/US BILATERAL400,00
PAAF MAMA S/CITOLOGIA GUIADO P/US UNILATERAL300,00
PAAF TIREÓIDE C/CITOLOGIA GUIADO P/US BILATERAL550,00
PAAF TIREÓIDE C/CITOLOGIA GUIADO P/US UNILATERAL350,00
PUNÇÃO ASPIRATIVA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS BILATERAL550,00
PUNÇAO ASPIRATIVA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS UNILATERAL350,00
ULTRA CERVICAL120,00
ULTRA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL FETAL120,00
ULTRA CRANIANA (TRANSFONTANELA)150,00
ULTRA DE ABDOME SUPERIOR120,00
ULTRA DE ABDOME TOTAL180,00
ULTRA DE APARELHO URINÁRIO130,00
ULTRA DE ARTICULAÇÕES130,00
ULTRA DE AXILA120,00
ULTRA DE BOLSA ESCROTAL (TESTÍCULOS)120,00
ULTRA DE CONTAGEM DE FOLÍCULOS ANTRAIS (avaliação de reserva ovariana via vaginal)300,00
ULTRA DE DE FACE150,00
ULTRA DE GLÂNDULAS SALIVARES120,00
ULTRA DE HIPOCONDRIO DIREITO120,00
ULTRA DE MAMA120,00
ULTRA DE MAMA+ AXILA180,00
ULTRA DE MÚSCULOS120,00
ULTRA DE ÓRGÃOS E EST. SUPERFICIAIS120,00
ULTRA DE PAREDE ABDOMINAL120,00
ULTRA DE PAROTIDEA120,00
ULTRA DE PARTES MOLES120,00
ULTRA DE PARTES SUPERFICIAIS120,00
ULTRA DE PENIS120,00
ULTRA DE PERFIL BIOFÍSICO FETAL200,00
ULTRA DE PESCOÇO120,00
ULTRA DE PRÓSTATA120,00
ULTRA DE REGIÃO AURICULAR120,00
ULTRA DE SACRO-COCCIGENA120,00
ULTRA DE TIREÓIDE120,00
ULTRA DE TÓRAX120,00
ULTRA DE VIAS BILIARES120,00
ULTRA HEPÁTICA (FÍGADO)120,00
ULTRA INFRACLAVICULAR BILATERAL250,00
ULTRA INFRACLAVICULAR UNILATERAL120,00
ULTRA INGUINAL (BILATERAL)150,00
ULTRA INGUINAL (UNILATERAL)120,00
ULTRA MORFOLÓGICA300,00
ESPECIALIDADE / PROCEDIMENTO2021
ULTRA OBSTÉTRICA120,00
ULTRA PÉLVICA FEMININA120,00
ULTRA PÉLVICA MASCULINA120,00
ULTRA PÉLVICA TRANSV.P/CONTROLE DE OVULAÇÃO / SERIADA280,00
ULTRA RENAL120,00
ULTRA SUBMANDIBULAR120,00
ULTRA TRANSRETAL150,00
ULTRA TRANSRETAL COM BIÓPSIA1.000,00
ULTRA TRANSVAGINAL OU ENDOVAGINAL120,00
AGULHAMENTO DE NODULO DE MAMA P/ULTRA COM ULTRACLIP DUAL TRIGGE (UNILATERAL)750,00
TAXA DE AGULHA PARA MARCAÇÃO DE LESÃO DE MAMA GUIADA POR USG (1 UNIDADE)80,00
AGULHAMENTO DE NODULO DE MAMA P/ULTRA COM ULTRACLIP DUAL TRIGGE (BILATERAL)1.100,00
AGULHAMENTO DE NODULO DE MAMA P/ULTRA COM ULTRACLIP DUAL TRIGGE POR NODULO – (A PARTIR DE 3 NÓDULOS)300,00
UROLOGIA 
CISTOSCOPIA700,00
PENISCOPIA85,00
RADIOTERAPIA 
BRAQUITERAPIA, PLANEJAMENTO PARA BRAQUITERAPIA E CHEQUE FILME PARA BRAQUITERAPIA17.000,00
RADIOTERAPIA COM MODULACAO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) – POR TRATAMENTO22.000,00
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR – POR TRATAMENTO16.000,00
RADIOCIRURGIA (RTC) CRANIANA (DOSE ÚNICA OU FRACIONADA) – POR TRATAMENTO22.000,00
RADIOTERAPIA COM ARCOTERAPIA VOLUMÉTRICA MODULADA (VMAT) – POR TRATAMENTO20.000,00
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA FRACIONADA CORPÓREA OU EXTRACRANIANA (SBRT) – POR TRATAMENTO25.000,00
RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE QUELÓIDE – POR TRATAMENTO3.000,00
OFTALMOLOGIA 
CURVA TENSIONAL DIARIA150,00
MAPEAMENTO DE RETINA150,00

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